Angaben zur Person
Anrede HerrFrau
Titel
Vorname
Nachname
Geburtsdatum:
Anschrift:
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Tel. privat:
Tel. dienstlich:
Zeiten der Erreichbarkeit:
E-Mail:
Schulabschluss:
Erlernter Beruf:
Ausgeübter Beruf:
Arbeitgeber:
Familienstand: ledigverheiratetgeschiedenverwitwet
Vorname Partner / Partnerin:
Namen und Alter der Kinder:
Familienherkunft:
Alter von Vater & Mutter bei Geburt:
Leben Ihre Eltern noch? janein
Wenn nein, wann sind sie gestorben?
Stellung in der Geschwisterreihe: Erfahrungen mit Hypnose, Selbsthypnose oder Entspannungsmethoden?
Rauchen:
Sind Sie Raucher? janein
Wieviele Zigaretten o.ä. rauchen Sie täglich?
Angaben zum Problem:
Problem benennen:
Problembeschreibung:
Wie lange leiden Sie unter dem Problem (auch schon mit leichter Ausprägung)?
Wann hat sich das Problem deutlich verstärkt?
Wann tritt das Problem auf, wann wird es stärker oder schwächer? (in Stichpunkten)
Was wird durch das Problem / die Krankheit (in Ihrem Leben) verhindert?
Welche Gefühle löst das in Ihnen aus?
Wozu zwingt Sie das Problem/die Krankheit?
Diagnosen (dienen nur zu meiner Information!):
Vorbehandlungen (Zeitraum, ambulant, stationär, Dauer, Erfolg):
Medikamente (Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Schmerzmittel etc.):
Dosierung, Dauer:
Behandlungsziel:
Woran können Sie unzweifelhaft erkennen, dass Sie Ihr Ziel erreicht haben?
Was würde sich in Ihrem Leben ändern, wenn Sie Ihr Problem überwunden haben?
Welche Verhaltens- und Gewohnheitsänderungen und welche Änderungen Ihres Lebensstiles würden helfen, Ihr Ziel zu erreichen?
Testsituationen:
Allerwichtigstes im Leben?
Größtes Hobby/ größte Leidenschaft:
Glaube an eine höhere Kraft?
Orthopädischen Probleme, wenn ja, welche? janein
Welche Orthopädischen Probleme?
Mögliche negative Konsequenzen der Heilung:
Was werde ich verlieren, wenn ich gesund werde / meine Beschwerden loswerde?
Was gewinne ich, wenn ich das Problem behalte?
Gibt es andere negative Konsequenzen, Ängste, Umstände, die einer Heilung entgegenstehen?
Wert der Heilung:
Welche Dinge sollten Sie kurzfristig tun?
Welche Dinge sollten Sie langfristig tun?
Falls es wichtige Dinge gibt, die nicht erfragt wurden, die Sie aber mitteilen möchten, schreiben Sie diese bitte in das Textfeld.
Bitte lasse dieses Feld leer.
